母嬰
該領(lǐng)域?qū)儆诓粩喟l(fā)展變化的專業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，年輕醫(yī)生應(yīng)定期更新知識(shí)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACOG) 也將監(jiān)測(cè)這些重要進(jìn)展，并在必要時(shí)更新專業(yè)指南。
2016年12月14日，美國(guó)FDA發(fā)布藥品安全通告。該通知指出，F(xiàn)DA 評(píng)估審查產(chǎn)生了關(guān)于在嬰兒或孕婦中使用全身麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的新警告 (1,2)。在此聲明中，F(xiàn)DA 將要求將這些安全警告添加到提到的全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物中。美國(guó)食品和藥物管理局警告說(shuō)，“對(duì)于 3 歲以下的嬰兒或妊娠晚期的孕婦，在手術(shù)過(guò)程中反復(fù)或長(zhǎng)期使用全身麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑可能會(huì)影響孩子大腦的發(fā)育。”
對(duì)于 FDA 警告，ACOG 表示非常關(guān)注該警告存在一些重要缺陷：
1）Smart Tots研究項(xiàng)目，即Strategies for Mitigating Anesthesia-Related Neurotoxicity in Tots（SmartTots），是一項(xiàng)針對(duì)嬰幼兒的研究項(xiàng)目，僅為兒科研究，其研究人群不包括孕婦；
2）由于這些研究的臨床意義尚不明確，ACOG擔(dān)心FDA的這一警告可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不敢為孕婦提供針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)；
3) FDA 在發(fā)布此安全警告之前未征求 ACOG 的意見(jiàn)；此外，ACOG 或其他婦產(chǎn)科醫(yī)生并未參與此安全警告的制定。根據(jù)目前的證據(jù)，ACOG 繼續(xù)建議接受任何可能需要使用全身麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的藥物治療的孕婦（無(wú)論懷孕三個(gè)月）應(yīng)尋求專業(yè)建議，以評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處。只要有治療的醫(yī)學(xué)指征孕婦分娩，就應(yīng)向孕婦提供可能使用上述藥物的外科手術(shù)或治療 (3)。
(1) 數(shù)據(jù)缺陷
根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局的通知：已發(fā)表的研究表明孕婦分娩，孕婦、幼小動(dòng)物和兒童接受全身麻醉或鎮(zhèn)靜劑超過(guò) 3 小時(shí)，會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)元大量死亡。在報(bào)告末尾的總結(jié)部分，有一份詳細(xì)的研究清單，清楚地得出了這一警告結(jié)論。在非臨床研究中，妊娠晚期的靈長(zhǎng)類動(dòng)物暴露于 24 小時(shí)的氯胺酮或 5 小時(shí)的異氟烷與一氧化二氮或 5 小時(shí)的異丙酚會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。在臨床研究中，沒(méi)有關(guān)于孕婦的數(shù)據(jù)，唯一的數(shù)據(jù)是暴露于全身麻醉劑的嬰幼兒。ACOG 沒(méi)有看到任何孕婦的相關(guān)研究來(lái)支持這個(gè) FDA 聲明，所以這個(gè) FDA 安全警告存在非常明顯的證據(jù)缺口。
(2) 臨床應(yīng)用：局限與擔(dān)憂
上述研究的更廣泛的臨床意義尚不清楚。孕婦在非產(chǎn)科手術(shù)或在某些情況下分娩時(shí)可能需要全身麻醉。懷孕期間的非產(chǎn)科手術(shù)通常意味著手術(shù)有很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥。分娩鎮(zhèn)痛，包括剖宮產(chǎn)，通常采用區(qū)域麻醉而不是全身麻醉。在這兩種情況下，全身麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑對(duì)母親和胎兒的不良影響很小。例如，當(dāng)在分娩過(guò)程中使用全身麻醉（而不是局部麻醉）時(shí)，即使產(chǎn)科并發(fā)癥可能會(huì)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，胎兒也會(huì)在麻醉暴露的潛在有害后果出現(xiàn)之前分娩。有鎮(zhèn)靜作用，孕婦理論上可以因非產(chǎn)科原因（如外傷或疼痛）或因?yàn)榉置淦陂g未使用局部鎮(zhèn)痛/麻醉而接受鎮(zhèn)靜。然而，在這種情況下，只要在動(dòng)物研究中有害，胎兒鎮(zhèn)靜劑的暴露時(shí)間就不太可能。
FDA 說(shuō)：“從業(yè)者應(yīng)該平衡麻醉對(duì)幼兒和孕婦的風(fēng)險(xiǎn)和益處，特別是對(duì)于可能超過(guò) 3 小時(shí)的外科手術(shù)。” ACOG 同意并支持這一表述。ACOG 認(rèn)為應(yīng)告知患者任何潛在風(fēng)險(xiǎn)。但是，在風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)尚無(wú)定論，達(dá)到胎兒暴露損害閾值的可能性極低的情況下，F(xiàn)DA要求在藥物上標(biāo)注安全警示語(yǔ)，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生或患者抗拒使用本應(yīng)使用的藥物。拒絕應(yīng)該給予的治療。這帶來(lái)了很多問(wèn)題：對(duì)于那些有醫(yī)學(xué)指征的手術(shù)，一律推遲，甚至拒絕治療或代之以妥協(xié)療法，給患者帶來(lái)不必要的不??適或痛苦。此外，
（三）ACOG及婦產(chǎn)科醫(yī)生的參與
FDA的安全警告表明，F(xiàn)DA通過(guò)一些專家會(huì)議或一些科學(xué)研究，如SmartTots，調(diào)查了全身麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)。然而，F(xiàn)DA 并未征求 ACOG、產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)科醫(yī)療人員的專業(yè)建議；毫無(wú)疑問(wèn)，如果考慮了此類專業(yè)建議，本可以提供更有價(jià)值的安全警告。
（四）總結(jié)
1. FDA 安全警告基于動(dòng)物和兒科研究；目前沒(méi)有數(shù)據(jù)支持聲明中提到的孕婦安全警告。
2. 這些研究的臨床影響未知。此外，在此 FDA 安全警告中提到的時(shí)間段內(nèi)，孕婦及其胎兒極不可能受到全身麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑的不利影響。
3. FDA 沒(méi)有征求 ACOG 和產(chǎn)科醫(yī)生的專業(yè)建議，這些建議可能有助于提供更有價(jià)值的安全警告。
4. ACOG 擔(dān)心此 FDA 警告會(huì)阻止醫(yī)療專業(yè)人員向孕婦提供醫(yī)學(xué)指示治療。
5. 產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)科醫(yī)療人員應(yīng)繼續(xù)遵循現(xiàn)有的 ACOG 臨床指南，參見(jiàn)：專家建議 474，妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)。
6. ACOG、產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)科工作人員的參與對(duì)于發(fā)布影響產(chǎn)科實(shí)踐的安全聲明很重要。
參考
1. 美國(guó)食品和藥物管理局。FDA 藥物安全通訊：FDA 審查結(jié)果提出了關(guān)于在幼兒和孕婦中使用全身麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑的新警告。銀泉 (MD)：FDA；2016。可在：2016 年 12 月 16 日檢索。
2. 美國(guó)食品和藥物管理局。FDA 藥物評(píng)估和研究中心主任 Janet Woodcock 博士關(guān)于幼兒和孕婦麻醉使用新安全信息的聲明。銀泉 (MD)：FDA；2016。可在：2016 年 12 月 16 日檢索。
3.孕期非產(chǎn)科手術(shù)。委員會(huì)意見(jiàn)第 474 號(hào)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院。婦產(chǎn)科 2011；117：420-1。
